Anmeldung für die Botox-Kur bei Tinnitus:
Bitte füllen Sie die leeren Adressfelder aus, drucken das Formular aus, unterzeichnen und mailen es oder faxen es an +4932223946830.
Um eine Unterkunft zu buchen, klicken Sie bitte auf Hotelliste. Die Adresse finden Sie unter Anfahrt. Bitte bringen Sie für das Biomentale Training in Ihrer Unterkunft einen CD- oder MP3 Player oder ein Handy mit E-Mail Empfang oder einen PC mit USB-Stick und Kopfhörer mit.
Vorname:
Nachname:
Geb.-Datum
PLZ/Stadt:
Straße Nr.:
Email-Adresse:
Tel.-Nr.:
Hiermit möchte ich mich für die Botox-Kur (5-Tage Entspannung und Aktivierung von Heilreflexen à 60 Min. - optisches und akustisches Atem-Biofeedback, Licht- und Klangtherapie und Videotherapie plus eine Botox-Injektion an jedem Tag) anmelden.
Ich habe die Behandlungstermine telefonisch (+49 2132 9958995) oder per Mail reserviert, gleichzeitig habe ich die Behandlungskosten incl. Botulinumtoxin von 1530,- Euro auf das folgende Konto überwiesen:
Dr. Hans Greuel
Deutsche Bank
IBAN:DE93300700240046050100
BIC: DEUTDEDBDUE

Ich stimme auch den Datenschutzvereinbarungen zu.

Datum/Unterschrift