Anmeldung für die Botox-Kur bei Tinnitus:
Bitte füllen Sie die leeren Adressfelder aus, drucken das Formular aus, unterzeichnen und mailen es oder faxen es an 02132 9958993.
Um eine Unterkunft zu buchen, klicken Sie bitte auf Hotelliste. Die Adresse finden Sie unter Anfahrt. Bitte bringen Sie für das Biomentale Training in Ihrer Unterkunft einen CD- oder MP3 Player oder ein Handy mit E-Mail Empfang oder einen PC mit USB-Stick und Kopfhörer mit.
Vorname:
Nachname:
PLZ:
Stadt:
Straße Nr.:
Email-Adresse:
Tel.-Nr.:
Hiermit möchte ich mich für die Botox-Kur (5-Tage Entspannung und Aktivierung von Heilreflexen à 60 Min. - optisches und akustisches Atem-Biofeedback, Licht- und Klangtherapie und Videotherapie plus eine Botox-Injektion an jedem Tag) anmelden.
Ich habe die Behandlungstermine telefonisch (+49 2132 9958995) oder per Mail reserviert, gleichzeitig habe ich die Behandlungskosten incl. Botulinumtoxin von 1530,- Euro auf das folgende Konto überwiesen:
Dr. Hans Greuel
Deutsche Bank
IBAN:DE93300700240046050100
BIC: DEUTDEDBDUE

Ich stimme auch den Datenschutzvereinbarungen zu.

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