Anforderung eines Attests über die Notwendigkeit einer komplexen Verhaltenstherapie zur Vorlage bei der Krankenversicherung und/oder Beihilfestelle:

Bitte füllen Sie die leeren Adressfelder aus, kreuzen die bei Ihnen vorhandenen Beschwerdebilder an und mailen oder faxen unter +4932223946830 die Seite an uns zurück.
Sie bekommen danach von mir ein auf Sie persönlich zutreffendes Attest zur Vorlage bei Ihrer privaten Krankenversicherung und/oder Beilhilfestelle. Die darin angeforderten Antragsformulare für eine Verhaltenstherapie senden Sie mir bitte nach Erhalt zu.

gez.
Dr. med. Hans Greuel
Vorname:
Nachname:
Geb.Datum:
PLZ, Stadt:
Straße, Nr.:
Krankenkasse:
Tel.:
E-mail:
Folgende Beschwerdebilder liegen bei mir vor:
Tinnitus, Hörsturz, Morbus Menière, Nackenverspannungen,
Kieferverspannungen, Zähnebeißen, Zähneknirschen,
Schleimhautschwellungen, Belüftungsstörungen, Schwindel,
Ohrendruck, Ohrenschmerzen, Hörverzerrung, Knacken im Ohr,
Knattern im Ohr, Ohrenjucken, pelzig-taubes Gefühl einer Ohrmuschel,
vermehrte Ohrenschmalzbildung eines Ohres, Depressivität,
Erschöpfungsgefühl, Reizbarkeit, Schlafstörungen,
Angst, Panikzustände, weitere Beschwerden in Mitteilung:

Ich stimme den Datenschutzvereinbarungen zu.

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